فهرست مطالب
آسیب عروقی (ترومای عروقی) شکم
آسیب های عروقی شکم، شایع ترین علت مرگ پس از ترومای نافذ شکمی می باشند.
برخی از چالش برانگیزترین و پیچیده ترین آسیب ها شامل آسیب به ساختارهای عروقی شکم، فضای پشت صفاقی و لگن است.
نشانه های آسیب عروقی و پیامدهای آن شامل مشکل در به دست آوردن کنترل پروگزیمال فوری رگ و در معرض قرار گرفتن(اکسپوژر) مناسب رگ برای جراحی، ترمیم آسیبی که در مواجهه با آلودگی قرار دارد، مدیریت پیامدهای ایسکمی به اندام های حیاتی و ارائه نظارت طولانی مدت برای پیگیری برای کفایت درمان است.
انواع مکانیسم های آسیب عروقی شکم
رویکرد به بیمار با آسیب عروقی شکم از بسیاری جهات بسته به مکانیسم آسیب (یعنی بلانت در مقابل نافذ) متفاوت است. ترومای بلانت شکمی می تواند منجر به آسیب شریانی منتشر شود در حالی که آسیب های مربوط به مکانیسم های نافذ در طول مسیر گلوله رخ می دهند. اما در حالی که یک چاقو تنها باعث آسیب مستقیم بافتی به محل (های) که از طریق آن گذر کرده است، می شود. زخم های ناشی از گلوله نیز می توانند اثر انفجاری قابل توجهی در بافت های اطراف ایجاد کند.
در بیمارانی که تحت لاپاراتومی(جراحی باز کردن شکم) اکتشافی برای بررسی آسیب قرار می گیرند، بروز ترومای عروقی ۱۴.۳٪ برای آسیب های گلوله، ۱۰٪ برای زخم های چاقو، و ۳٪ برای آسیب های بلانت است.
عروق در اندام های جامد می تواند به طور قابل توجهی توسط مکانیسم تروما (بلانت یا نافذ) دچار اختلال شود و پارگی های قابل توجه، آنوریسم های کاذب یا فیستول های شریانی وریدی (AV) ایجاد کند.
توجه: آسیب های شریانی و وریدی شکم با نسبت یکسانی رخ می دهند.
آسیب بلانت به آئورت شکمی در مقایسه با آسیب بلانت به آئورت قفسه سینه ای شیوع بسیار کمتری دارد که درکمتر از ۰.۱ درصد از بیماران آسیب دیده رخ می دهد. ترومای بلانت شکمی ممکن است با یکی از سه مکانیسم زیر موجب بروز آسیب های عروقی شود:
- کاهش سرعت سریع، همانطور که در برخورد با وسایل نقلیه با سرعت بالا یا سقوط از ارتفاع رخ می دهد؛ این اتفاق می تواند باعث کنده شدن یا پارگی لایه داخلی جدار رگ یا ترومبوز(تشکیل لخته) عروقی متعاقب آن شود.
- له شدگی قدامی خلفی مستقیم، ناشی از کمربند ایمنی یا ضربه مستقیم به قسمت قدامی شکم
- پارگی مستقیم یک رگ بزرگ توسط یک قطعه استخوانی، به عنوان مثال در اثر شکستگی های شدید لگن.
آسیب های بلانت به آئورت ممکن است ناشی از فشرده سازی شکم بین کمربند ایمنی و ستون فقرات (به عنوان مثال، نشانه کمربند ایمنی آئورت) باشد که ممکن است با سایر آسیب های فشرده سازی (به عنوان مثال سندرم کمربند ایمنی) مانند شکستگی مهره (شکستگی شانس)، آسیب ارگان های جامد (کلیه، طحال)، آسیب های روده ای یا پانکراس و آسیب دیواره شکم (پارگی عضله رکتوس (مستقیم) شکمی، اختلال دیواره شکم) همراه باشد.
نیروهای بلانت که باعث آسیب های عروقی می شوند معمولا با کشش شریان ها باعث پارگی های لایه داخلی جدار رگ (Intimal rupture) می شوند، که با پارگی های بزرگتر، این بیماران در معرض خطر ترومبوز و یا آمبولیزاسیون(فرستادن آمبولی) به نواحی پایین دست به ارگان انتهایی قراردارند.
آسیب به دوازدهه یا پانکراس نیز می تواند منجر به آسیب به شریان مزانتریک فوقانی، ورید مزانتریک فوقانی، ورید اجوف تحتانی، ورید پورت کبدی، به ویژه دراثر ترومای نافذ شود. مکانیسم های بلانت می تواند منجر به آسیب لایه داخلی جدار این عروق شود، اما به ندرت منجر به آسیب کامل یا برش و قطع رگ (ترانسکشن) می شود.
ترومای نافذ مسئول اکثر آسیب های عروقی شکمی است و تقریبا ۹۰٪ موارد آسیب ها را در مراکز ترومای شهری به خود اختصاص می دهد. گلوله های با سرعت پایین باعث آسیب مستقیم به رگ می شوند. گلوله های با سرعت بالا و انفجار نیز می توانند با استفاده از موج شوک و حفره گذاری موقت باعث آسیب شوند. این آسیب ها ممکن است به عنوان ترومبوز زودرس یا تاخیری، علاوه بر خونریزی ظاهر شوند.
آسیب های نفوذی به اندام های جامد (به عنوان مثال، طحال، کبد و کلیه ها) می تواند به طور قابل توجهی منبع اصلی خونرسانی شریانی و تخلیه وریدی را از بین ببرند.
شکستگی لگن می تواند با آسیب عروق ایلیاک همراه با خونریزی بالقوه از شاخه های شریان های ایلیاک داخلی و وریدها همراه باشد. با این حال، خونریزی همراه با ناپایداری همودینامیک در اثر شکستگی لگن معمولا به دلیل خونریزی از شبکه وریدی لگن است.
آناتومی جراحی عروق شکم
برای اهداف ترومای عروقی، شکم به طور معمول به مناطق داخل صفاقی و خلف(پشت) صفاقی تقسیم می شود. Retroperitoneum (فضای پشت صفاقی) به چهار منطقه مجزا تقسیم می شود:
- ناحیه ۱: میان منشا شریان آئورت شکمی و شریان پانکراتیکودئودنال تحتانی
- ناحیه ۲: میان شریان پانکراتیکودئودنال تحتانی و شریان کولیک میانی
- ناحیه ۳: پایین شریان کولیک میانی
- ناحیه ۴: شاخه های سگمنتال روده ای
تظاهرات بالینی آسیب عروقی شکم
بسیاری از بیماران مبتلا به آسیب های عروقی شکمی در صحنه حادثه می میرند. تظاهرات بالینی بستگی به رگ آسیب دیده، اندازه و نوع آسیب،
محل داخل صفاقی یا خلف صفاقی آسیب وارده ، حضور آسیب های مرتبط و زمان سپری شده از وارد شدن آسیب دارد.
ویژگی های بالینی مرتبط با آسیب عروقی شکمی به طور کلی غیر اختصاصی است و می تواند شامل اتساع شکمی ، درد، درد پشت و یا پهلو، علائم ایسکمی اندام انتهایی (به عنوان مثال درد شکم) یا علائم از دست دادن خون مداوم (به عنوان مثال، افت فشار خون، تاکی کاردی(افزایش ضربان قلب و تعریق) باشد.
بسیاری از بیماران ممکن است در حین پذیرش فشار خون نرمال داشته باشند ولی تنها چند دقیقه بعد در وضعیت جبران نشده قرار بگیرند. برخی از بیماران در شرایط پایدار همودینامیک به دلیل ترومبوز عروقی یا مهار خونریزی در فضای خلف صفاقی قرار دارند.
آسیب های نافذ به شکم همراه با افت فشار خون و اتساع شکمی، به شدت نشان دهنده آسیب عروقی است.
اتساع شکمی مربوط به از دست دادن خون در حفره شکمی (یعنی هموپریتونئوم) ناشی از آسیب عروقی معمولا با ناپایداری همودینامیک همراه است.
یافته های کبودی شکمی (به عنوان مثال، علامت کمربند ایمنی)، کبودی پهلو (علامت خاکستری ترنر) یا اکیموز(کبودی) کیسه بیضه نیز غیر اختصاصی است. علامت کمربند ایمنی ممکن است با ” نشانه آئورت کمربند ایمنی” ،آسیب ائورت که می تواند از پارگی لایه داخلی جدار آئورت تا پارگی ائورت باشد، همراه باشد.
کبودی(اکیموز) پهلو یا کیسه بیضه ممکن است خونریزی خلف صفاقی را نشان دهد. اگر آسیب خلف صفاقی با تخریب خلف صفاقی مانند آسیب نافذ همراه باشد، خونریزی قابل توجهی آزادانه به حفره صفاقی وارد می شود و به سرعت منجر به شوک می شود. آسیب های بلانت اغلب در فضای خلف صفاقی باقی می مانند، اما پارگی آزاد در ناحیه قدامی رگ نیز می تواند رخ دهد.
نبض های نامتقارن رانی ممکن است آسیب شریان ایلیاک را نشان دهد.
کاهش یا عدم وجود نبض فمورال(رانی) یا هماتوم کیسه بیضه می تواند خونریزی از لگن را نشان دهد.
ارزیابی تشخیصی
در بیشتر موارد تشخیص در حین عمل جراحی صورت می گیرد.
در اکثر بیماران مبتلا به آسیب های عروقی شکم، به دلیل تغییرات همودینامیک و نیاز آشکار به لاپاراتومی (جراحی باز کردن شکم) فوری، هیچ بررسی بیشتری لازم نیست.
برای آسیب های نافذ، ناپایداری همودینامیک، پریتونیت (التهاب صفاق) در معاینه یا یک بیمار غیر قابل معاینه، لاپاراتومی فوری مجاز می باشد و هر گونه آسیب عروقی در حین عمل تشخیص داده می شود.
در صورت امکان، رادیوگرافی ساده باید برای تعیین محل قرارگیری هر گونه قطعات گلوله انجام شود.
اگر بیمار نیازی به لاپاراتومی فوری نداشته باشد و تحت مدیریت غیر جراحی قرار گیرد، سی تی اسکن ارزیابی تشخیصی بعدی خواهد بود و حساسیت و ویژگی عالی برای آسیب عروقی دارد.
تشخیص آسیب عروقی شکمی معمولا با پیدا کردن مایع آزاد در ارزیابی متمرکز با سونوگرافی برای تروما (FAST) در بخش اورژانس میسر می گردد. با این حال، در آسیب های محدود به فضای خلف صفاقی، هیچ یا تنها مقدار کمی خون آزاد در حفره داخل صفاقی وجود دارد.
توجه: آسیب های قابل توجه وریدی خلف صفاقی، مانند آنهایی که شامل ورید اجوف تحتانی خلف کبدی هستند، می توانند ظریف باشند، یا بیماران در ابتدا بدون هیچ نشانه ای یا فقط با افت فشار خون موقتی که به احیا پاسخ می دهد، پذیرش شوند. این بیماران در معرض خطر بالای نارسایی ناگهانی قلبی عروقی هستند.
برای ترومای بلانت، پریتونیت یا ناپایداری همودینامیک با ارزیابی مثبت شکمی FAST (ارزیابی متمرکز با سونوگرافی در تروما) نیاز به لاپاراتومی فوری می باشد.
برای بیماران ناپایدار با FAST منفی، یک آسپیراسیون صفاقی تشخیصی (کشیدن مایع موجود در حفره صفاقی) برای رد احتمال یک FAST منفی کاذب انجام می شود و سایر منابع خونریزی بررسی می شوند. این بررسی شامل بررسی فضای خلف صفاقی است که در بهترین حالت با استفاده از سی تی اسکن صورت می گیرد.
در مواردی مانند نبض های نامتقارن فمورال(رانی) پس از ترومای شکمی در بیمار پایدار، آنژیوگرافی با کاتتر ممکن است ارزش تشخیصی و درمانی داشته باشد.
علائم تاخیری: بروز و زمان تظاهرات تاخیری ناشناخته است، زیرا این موارد به طور کلی نادر است. آسیب ظریف به آئورت شکمی می تواند بدون علامت باشد و به طور اتفاقی در تصویربرداری در حین پذیرش یافت شود. پارگی های اینتیمال (لایه داخلی جدار رگ) تروماتیک می توانند به صورت فلپ های اینتیمال ظاهر شوند که می تواند با عوارضی مانند ترومبوآمبولی و ایسکمی دیستال به اندام ها همراه شود.
ایسکمی حاد مزانتریک معمولا وجود ندارد، مگر اینکه آسیب به شریان مزانتریک فوقانی باعث انسداد کامل شده باشد. تاخیر در تظاهرات ممکن است مربوط به ترومبوز یا پیشرفت پارگی(دایسکشن) باشد.
تصویربرداری عروقی پیشرفته: آسیب عروقی شکمی مشکوک در یک بیمار پایدار از نظر همودینامیکی نیاز به تصویربرداری عروقی پیشرفته دارد. غیر معمول نیست که برای تشخیص آسیب عروقی شکمی به بیش از یک روش تصویربرداری نیاز داشته باشیم. انتخاب روش بستگی به وضعیت بالینی بیمار، یافته های معاینه فیزیکی و در دسترس بودن روش دارد.
سی تی آنژیوگرافی (CT) با تزریق کنتراست (ماده حاجب) داخل عروقی به طور گسترده ای در دسترس است و حساس ترین مطالعه اولیه برای ارزیابی آسیب عروقی شکمی در بیمار پایدار از نظر همودینامیک است. سی تی آنژیوگرافی متکی به اضافه کردن کنتراست برای نشان دادن خونریزی فعال است. بنابراین، آسیب عروقی شکمی را نمی توان بدون استفاده از کنتراست به طور قابل اعتماد رد کرد. سی تی آنژیوگرافی خطر بسیار کمی برای مسمومیت کلیوی دارد و اگر خطر قابل توجهی برای تشخیص آسیب عروقی شکمی وجود داشته باشد، نباید از انجام آن خودداری کرد.
توجه: مهم است که به یاد داشته باشید که بیماران مبتلا به آسیب عروقی قابل توجه بالقوه که از نظر همودینامیک پایدار هستند و کسانی که برای انجام سی تی آنژیوگرافی در نظر گرفته شده اند، در معرض خطر بالا برای عدم جبران سریع همودینامیک هستند. بنابراین، قرار دادن یک کاتتر شریانی فمورال(رانی) مشترک برای نظارت همودینامیک حساس تر قبل از ترک اتاق احیا، عاقلانه است. مزیت اضافی به این عمل، توانایی به سرعت بالا بردن کاتتر شریانی برای انسداد آئورت با بالون اندوواسکولار احیاکننده است (REBOA).
آئورتوگرافی (آنژیوگرافی آئورت) مبتنی بر کاتتر معمولی، که برای دهه ها برای شناسایی آسیب عروقی استفاده شده است، مزایای خاصی نسبت به سی تی آنژیوگرافی دارد. آئورتوگرافی یک مطالعه پویا است که امکان ترسیم مستقیم جریان خون از طریق عروق را در زمان واقعی، به ویژه در مناطق آسیب که تنگی بالقوه ایجاد می کنند، می دهد. آئورتوگرافی مبتنی بر کاتتر نیز اجازه می دهد تا گزینه ای برای درمان پس از تشخیص فراهم باشد.
سونوگرافی داخل عروقی (IVUS) برای تشخیص ضایعات در لومن رگ حساس است، زیرا تمام لایه های جدار رگ در آن دیده می شود.
سونوگرافی دوپلکس برای تشخیص اضطراری آسیب آئورت شکمی شایع نیست و محدودیت های آن عمدتا به دلیل آناتومی بیمار و ویژگی وابسته به اپراتور در تصویربرداری سونوگرافی شکم و همچنین در دسترس نبودن آن است.
درمان آسیب عروقی شکم
بیماران با همودینامیک ناپایدار: بیماران ناپایدار از نظر همودینامیک که در معرض خطر بالای آسیب عروقی شکم هستند باید به یک اتاق عمل هیبریدی یا به جای آن به یک اتاق عمل مجهز به ابزار تصویربرداری رادیولوسنت عروقی و بازوی C (نوعی دستگاه تصویربرداری با اشعه ایکس به شکل حرف C) برای به حداکثر رساندن گزینه های مدیریت آسیب منتقل شوند.
درمان اورژانسی: میزان احیای مورد نیاز در بخش اورژانس بستگی به وضعیت بالینی بیمار دارد.
برای بیمارانی که دچار ایست قلبی می شوند، لوله گذاری تراشه(انتوباسیون یا تراکئوستومی) و توراکوتومی احیا کننده باید در بخش اورژانس انجام شود. یک توراکوتومی قدامی خارجی از سمت چپ از طریق فضای بین دنده ای چهارم تا پنجم انجام می شود، آئورت قفسه سینه ای با گیره(کلامپ) عرضی بسته می شود و قلب احیا می شود. اگر فعالیت قلبی بازگردد، عمل جراحی آسیب عروقی در اتاق عمل تکمیل می شود.
یک جایگزین جذاب برای توراکوتومی احیا کننده برای بیماران مبتلا به آسیب عروقی مشکوک داخل شکمی، به ویژه در لگن، انسداد داخل جداری ( اندولومینال ) آئورت با استفاده از یک بالون زیر پوستی (REBOA) از طریق شریان فمورال است. بالون در قسمت انتهایی آئورت قفسه سینه ای باد می شود. انسداد آئورت خونریزی داخل شکمی را کاهش می دهد و احیا را تسهیل می کند.
آسیب های آئورت شکمی را می توان بر اساس ناحیه آناتومیک طبقه بندی کرد، که همچنین برای تعیین محل قرار دادن بالون اندوواسکولار احیا کننده مسدود کننده آئورت استفاده می شود:
- منطقه I: از دیافراگم تا شریان مزانتریک فوقانی
- منطقه II: از شریان مزانتریک فوقانی تا شریان های کلیوی
- منطقه III: زیر شریان های کلیوی تا محل ۲ شاخه شدن آئورت شکمی
نقش تکنیک های اندوواسکولار( REBOA): نقش انسداد آئورت با بالون اندوواسکولار احیا کننده (REBOA) در بیماران مبتلا به خونریزی شکمی و ناپایداری همودینامیک یک اقدام برای ایجاد فرصت زمانی و تقویت نتایج مداخلات درمانی است که زمان را برای مداخله متفکرانه، سریع و درمان فراهم می کند.
در صورت ایست قلبی ناشی از خونریزی از یک منبع زیر دیافراگمی، REBOA را می توان به جای توراکوتومی احیا کننده و گیره کردن عرضی آئورت استفاده کرد.
زمانی که سوء ظن بالا برای آسیب آئورت قفسه سینه وجود دارد، استفاده از REBOA منع مصرف دارد.
با این حال، عوارض ناشی از REBOA قابل توجه است و می تواند شامل آسیب عروقی، پارگی بالون و از دست دادن کنترل خونریزی و ایسکمی دیستال باشد که می تواند منجر به قطع عضو شود.
در بیماران مبتلا به ناپایداری همودینامیک، REBOA می تواند برای کنترل پروگزیمال قبل از یا در طول جراحی اکتشافی شکم یا به عنوان ابزار کمکی برای تثبیت لگن، بسته بندی لگن و یا آنژیوآمبولیزاسیون استفاده شود. بالون را می توان در منطقه I در آئورت دیستال(قسمت انتهایی) قفسه سینه برای آسیب شکمی فرضی و در منطقه III در انشعاب آئورت برای بیماران مبتلا به خونریزی لگنی یا جانکشنال (یعنی منطقه کشاله ران) قرار داد.
جراحی اکتشافی شکم (لاپاراتومی اکتشافی) یا خلف صفاقی: برای بیماران با همودینامیک ناپایدار، جراحی اکتشافی شکم در زمینه جراحی کنترل آسیب انجام می شود و اهداف آن ابتدا شامل کنترل خونریزی، محدود کردن آلودگی و حفظ جریان به ارگان های حیاتی و اندام ها (به عنوان مثال، شانتینگ (ایجاد شانت) موقت در صورت نیاز).
این که آیا درفضای خلف نیز جراحی اکتشافی انجام دهیم، بستگی به مکانیسم آسیب و منطقه درگیر و آسیب دیده فضای خلف صفاقی دارد.
بیماران با همودینامیک پایدار: بیماران با آسیب عروقی و پایدار از نظر همودینامیک باید برای درمان بر اساس درجه آسیب و میزان پیش آگهی آسیب به عنوان مثال، پارگی لایه داخلی جدار رگ یا آنوریسم کاذب کوچک ارزیابی شوند.
هنگامی که آسیب عروقی شکمی تهدید کننده حیات نیست (به عنوان مثال، آسیب باعث خونریزی شدید یا ایسکمی نمی شود) و سایر آسیب ها قابل توجه تر هستند و نیاز به درمان فوری دارند، مدیریت آسیب عروقی می تواند به تعویق بیفتد.
پارگی های اینتیمال (جدار داخلی رگ) را می توان با درمان ضد پلاکتی یا ضد انعقادی در صورت قابل توجه بودن درمان کرد.
آسیب عروقی(ترومای عروقی) قفسه سینه(قسمت دوم)
فهرست مطالب آسیب عروقی(ترومای عروقی) نافذ و بلانت قفسه سینه ترومای نافذ و تصادفات وسایل نقلیه موتوری با انرژی بالا( نوعی ترومای بلانت) هر کدام مسبب بروز آسیب عمده عروقی قفسه سینه می باشند که می تواند در مناطق شهری یا روستایی رخ دهد، اما بیشترین میزان بروز در مناطق شهری است. نتایج بهتر درمانی
آسیب عروقی (ترومای عروقی) سر و گردن(قسمت اول)
فهرست مطالب ترومای عروقی چیست؟ آسیب عروقی، علت اصلی مرگ و ناتوانی در جامعه است و تروما علت اصلی آن است. با وجود ایجاد مراکز تروما برای بهبود ارائه درمان سریع و موثر، و همچنین پیشرفت های بی شمار تکنولوژی که با بهبود نتایج بالینی و گسترش استفاده از سیستم های جمع آوری داده ها
