مقدمه — چرا همانژیوم مهم است؟
همانژیوم‌ها شایع‌ترین تومورهای عروقی دوران کودکی بوده و از منظر بالینی مجموعه‌ای از چالش‌ها را پیش‌روی پزشکان قرار می‌دهند: در بیشتر موارد همانژیوم‌ها ضایعات خوش‌خیمی هستند که با گذر زمان خودبه‌خود پسرفت می‌کنند، اما در درصد قابل توجهی از بیماران محل، اندازه یا رفتار تهاجمی ضایعه می‌تواند به اختلال عملکردی، عوارض جدی یا ناهنجاری‌های زیبایی منجر شود. تشخیص صحیح، ارزیابی ریسک و انتخاب زمان و نوع درمان، حاصل درک ترکیبی از فیزیولوژی رشد، الگوی طبیعی و شواهد بالینی و تصویربرداری است. در طول دو دهه اخیر، تحولات مهمی در فهم مولکولی، طبقه‌بندی و درمان آن — به‌ویژه معرفی بتابلاکرها — رخ داده که مدیریت بالینی را به‌طرز چشمگیری تغییر داده است.
تاریخچه و طبقه‌بندی: حرکت از ابهام به ساماندهی
در قرن بیستم واژه‌های گوناگونی برای توصیف ضایعات عروقی به‌کار می‌رفت و تمایز میان تومورهای عروقی و مال‌فرمیشن‌ها واضح نبود. کار Mulliken و Glowacki با تعریف دو شاخهٔ کلیدی — «تومورهای عروقی» و «مال‌فرمیشن‌های عروقی» — یک چارچوب عملی و درمان‌محور ارائه کرد که پایه‌گذار طبقه‌بندی‌های بعدی شد. این طبقه‌بندی بعدها توسط ISSVA بسط یافت و امروزه مرجع بین‌المللی در شرح، گزارش و پژوهش درباره‌ی ضایعات عروقی است. مهم‌ترین پیام محوری این تقسیم‌بندی آن است که همانژیوم‌های نوزادی با الگوی طبیعی رشد و پسرفت و با ویژگی‌های هیستوپاتولوژیک متمایزی همراه هستند که آن‌ها را از مال‌فرمیشن‌ها جدا می‌کند؛ این تمایز، تصمیم‌سازی درمانی را ساده‌تر و ممنوعات درمانی را روشن می‌سازد.
اپیدمیولوژی و بار بیماری
شیوع همانژیوم نوزادی به‌طور معمول بین ۴ تا ۱۰ درصد نوزادان گزارش شده است که فراوانی بسته به معیارهای تشخیصی و روش‌های جمع‌آوری داده متغیر است؛ شیوع در دختران بیشتر از پسران است و در نوزادان نارس یا با وزن تولد کم رخ‌داد آن شایع‌تر است. در عمل، نزدیک به ۹۰ درصد همانژیوم‌های کوچک و سطحی بدون مداخله نیاز به درمان ندارند، اما حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد موارد نیازمند ارزیابی و مداخله‌ی زودهنگام به‌دلیل خطر ایجاد عوارض عملکردی، زخمی شدن، خون‌ریزی یا ناهنجاری زیبایی هستند.
مبانی جنینی و پاتوفیزیولوژی مولکولی
پاتوفیزیولوژی همانژیوم‌ها چندوجهی است و شامل تعامل میان سلول‌های اندوتلیالِ اختصاصی ضایعه، پروفایل‌های آنژیوژنتیک و عوامل محیطی است. یکی از یافته‌های شاخص، وجود بیان اختصاصی پروتئینی به‌نام GLUT-1 در اندوتلیوم همانژیوم‌های نوزادی است که زمینه‌ی تمایز این تومورها از دیگر ضایعات عروقی را فراهم کرد و نشان داد این ضایعات دارای یک فنوتیپ میکروواسکولار منحصربه‌فرد هستند. مسیرهای مولکولی مرتبط مانند VEGF، bFGF و آنژیوپوئیتین‌ها، همراه با سیگنالینگ‌های سلولی وابسته به β-adrenergic، در فاز رشد همانژیوم دخالت دارند؛ افزون بر این، شواهدی از نقش فاکتورهای محیطی نظیر هیپوکسی موضعی و احتمالا هورمون‌ها وجود دارد. جمعیت‌هایی از سلول‌های بنیادیِ مشتق از همانژیوم توانایی تولید سلول‌های اندوتلیال و عامل‌های آنژیوژنتیک را دارند و می‌توانند محرکی برای رشد توده باشند.
فنوتیپ‌ها و زیرگروه‌ها
واژه‌ی «همانژیوم» به‌طور تاریخی برای چندین شکل بالینی به‌کار رفته، اما دو دسته‌ی بالینی مهم را از هم متمایز می‌کنیم: همانژیوم نوزادی که معمولاً در چند هفته اول ظاهر و دورهٔ رشد سریع و سپس پسرفت را طی می‌کند، و همانژیوم مادرزادی که به‌طور کامل در هنگام تولد حاضر است و معمولاً در دو فرم RICH یا NICH دیده می‌شود. تفاوت‌های کلینیکی، هیستولوژیک و بیومارکری مانند وجود GLUT-1 در IH و فقدان آن در بسیاری از CH مسیر تشخیصی و مدیریت را تعیین می‌کند.
سیر طبیعی بیماری
الگوی کلاسیک IH شامل یک فاز پرولیفراسیون سریع و سپس گذار به فاز اینولوشن است. در فاز رشد، ضایعات اغلب قرمز، برجسته و با افزایش حجم سریع مشاهده می‌شوند؛ در دوره پسرفت، ساختار عروقی کاهش یافته و بافت فیبرو-لیپوماتوز جایگزین می‌شود. درک این سیر طبیعی برای تصمیم‌گیری درمانی حیاتی است.
تظاهرات بالینی و عوارض مرتبط
همانژیوم‌ها می‌توانند از نظر محل و پیامدها بسیار متنوع باشند: ضایعات سطحی پوستی تا توده‌های عمقی زیرجلدی وجود دارد. در ناحیه‌ی سر و گردن ممکن است باعث اختلال بینایی، نارسایی شنوایی یا انسداد مجرای هوایی شوند. همانژیوم‌های وسیع کبدی می‌توانند موجب شانت‌های شریانی-وریدی با فشار بالا و در نتیجه نارسایی احتقانی قلب گردند؛ همچنین زخم‌شدن، عفونت، خون‌ریزی و درد از جمله عوارض موضعی شناخته‌شده‌اند.
تشخیص
تشخیص اولیه غالباً بالینی است؛ معاینه دقیق و ثبت تغییرات زمانی ضروری است. در موارد مشکوک یا ضایعات عمیق، تصویربرداری کمک‌کننده است: سونوگرافی داپلکس جریان و ماهیت ضایعه را نشان می‌دهد؛ MRI محدودهٔ ضایعه، عمق و ارتباط با ساختارهای مجاور را مشخص می‌کند؛ در موارد احشایی، CT و MRI کاربردی‌اند. تشخیص نهایی باید ترکیبی از تاریخچه بالینی، ویژگی‌های تصویربرداری و در صورت نیاز نمونه‌برداری هیستولوژیک باشد.
اصول کلی درمان
بنیان تصمیم‌گیری درمانی بر سه سؤال استوار است: آیا ضایعه تهدیدی برای زندگی یا عملکرد دارد؟ آیا احتمال ایجاد زخم یا بدشکلی دائمی وجود دارد؟ آیا درمان می‌تواند نتایج عملکردی یا زیبایی را بهبود بخشد؟ برای ضایعات کم‌ریسک، «نظارت فعال» معمول است؛ اما ضایعاتی که در محل‌های حساس، با رشد سریع یا با نشانه‌های خطر همراه‌اند باید به‌سرعت تحت درمان قرار گیرند. ظهور بتابلاکرها، به‌ویژه پروپرانولول، بسیاری از گزینه‌های تهاجمی قبلی را کنار گذاشته است.
پروپرانولول
در سال ۲۰۰۸ گزارش شد که پروپرانولول باعث کاهش قابل‌توجه ضایعات می‌شود؛ مطالعات بعدی و کارآزمایی‌های تصادفی اثربخشی آن را تایید کردند. مکانیسم اثر شامل Vasoconstriction، کاهش بیان فاکتورهای آنژیوژنیک و القای آپوپتوز در سلول‌های اندوتلیال است. پایش دقیق برای عوارض جانبی لازم است.
سایر گزینه‌های دارویی و درمان‌های هدفمند
پیش از بتابلاکرها، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و داروهایی مانند وینکریستین یا اینترفرون گاما به‌کار می‌رفتند. داروهای هدفمند با تکیه بر مسیرهای مولکولی ضایعات (مانند mTOR inhibitors) رویکرد درمانی را گسترش دادند. مطالعات بالینی نشان داده‌اند که سی‌رولیموس می‌تواند در ضایعات پیچیده یا تومورهای عروقی تهدیدکننده حیات مفید باشد.
درمان‌های موضعی و جراحی
لیزر برای کاهش قرمزی و درمان زخم‌ها در ضایعات سطحی مؤثر است. جراحی محدود به مواردی است که درمان‌های دارویی ناکافی باشند یا برای اصلاح ضایعات باقی‌مانده پس از اینولوشن توصیه شود.
پیگیری، پیامدهای بلندمدت و اثرات روانی-اجتماعی
برخی همانژیوم‌ها در بزرگسالی آثار باقیمانده‌ای دارند که می‌تواند پیامدهای روانی و اجتماعی قابل‌توجهی ایجاد کند. نیاز
به مراقبت‌های طولانی‌مدت برای نظارت بر بازگشت اختلال یا عوارض ثانویه وجود دارد.
نقش تیم چندتخصصی
مدیریت همانژیوم‌های پرخطر باید در مراکز تخصصی و توسط تیم‌های چندتخصصی انجام شود؛ شامل اطفال، پوست‌درمانگر، رادیولوژی مداخله‌ای، جراحی پلاستیک/اطفال، قلب‌پزشک و در موارد لازم ژنتیک‌پزشکی و روانپزشکی.
شواهد فعلی و خلأهای پژوهشی
با وجود شواهد قوی درباره اثربخشی پروپرانولول، موضوعاتی مانند مدت درمان، زمان دقیق شروع و خاتمه درمان و درمان‌های ترکیبی نیازمند پژوهش بیشتر هستند. همچنین شناسایی نشانگرهای بیولوژیک پیش‌بینی‌کننده پاسخ درمان و خطر برگشت نیازمند مطالعات طولانی‌مدت است.
چشم‌انداز آینده
پیشرفت در فناوری‌های مولکولی، توالی‌یابی ژنی و مطالعه‌ی سلول‌های بنیادیِ مشتق از همانژیوم، راه را برای درمان‌های دقیق‌تر هموار می‌کند. کاربرد داده‌های بزرگ و هوش مصنوعی در تشخیص تصویری و پیش‌بینی سیر بیماری پتانسیل بهبود زمان‌بندی درمانی را دارد.
جمع‌بندی
همانژیوم‌ها نمونه‌ای از بیماری‌هایی هستند که همزمان سادگی ظاهری و پیچیدگی زیست‌پزشکی دارند: بسیاری خودبه‌خود بهبود می‌یابند اما شمار محدودی نیازمند مداخله سریع و تصمیم‌گیری چندتخصصی‌اند. کشف نقش پروپرانولول و توسعه درمان‌های هدفمند، چشم‌انداز درمان را متحول کرده و نشان می‌دهد که ترکیب درک مولکولی و شواهد بالینی می‌تواند درمان‌های مؤثر و کم‌ضرر ایجاد کند. مراقبت از بیماران مبتلا به همانژیوم باید مبتنی بر طبقه‌بندی دقیق، ارزیابی ریسک و برنامه‌ریزی چندتخصصی باشد تا بهترین نتیجه عملکردی و روانی-اجتماعی حاصل شود.
منابع
- Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg. 1982;۶۹(۳):۴۱۲–۴۲۰. doi:10.1097/00006534-198203000-00002
- ISSVA. ISSVA Classification for Vascular Anomalies. International Society for the Study of Vascular Anomalies. https://www.issva.org/classification
- North PE, Waner M, Mizeracki A, Mihm MC Jr. GLUT1: a newly discovered immunohistochemical marker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol. 2000;۳۱(۱):۱۱–۲۲. doi:10.1016/S0046-8177(00)80192-6
- Léauté-Labrèze C, et al. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008;۳۵۸:۲۶۴۹–۲۶۵۱. doi:10.1056/NEJMc0708819
- Léauté-Labrèze C, et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015;۳۷۲:۷۳۵–۷۴۶. doi:10.1056/NEJMoa1404710
- Darrow DH, Greene AK, Mancini AJ, Nopper AJ. Diagnosis and Management of Infantile Hemangioma. Pediatrics. 2015;۱۳۶:e1060–e1104. doi:10.1542/peds.2015-2482
- Adams DM, Trenor CC 3rd, Hammill AM, et al. Efficacy and Safety of Sirolimus in the Treatment of Complicated Vascular Anomalies. Pediatrics. 2016;۱۳۷:e20153257. doi:10.1542/peds.2015-3257
- Storch CH, Hoeger PH. Propranolol for infantile haemangiomas: insights into the molecular mechanisms of action. Br J Dermatol. 2010;۱۶۳:۲۶۹–۲۷۴. doi:10.1111/j.1365-2133.2010.09868.x
- Imaging reviews — “Imaging of infantile hemangiomas: a pictorial essay”. Radiographics / RSNA.
- Meta-analyses / systematic reviews on propranolol and topical timolol: recent systematic reviews summarizing efficacy and safety.
- Hepatic/visceral hemangiomas imaging & clinical features: AJR articles on infantile hepatic hemangiomas.
