فهرست مطالب
آسیب عروقی(ترومای عروقی) نافذ و بلانت قفسه سینه
ترومای نافذ و تصادفات وسایل نقلیه موتوری با انرژی بالا( نوعی ترومای بلانت) هر کدام مسبب بروز آسیب عمده عروقی قفسه سینه می باشند که می تواند در مناطق شهری یا روستایی رخ دهد، اما بیشترین میزان بروز در مناطق شهری است. نتایج بهتر درمانی برای مناطق شهری در مقایسه با مناطق روستایی به علت تفاوت ناشی از عوامل متعدد گزارش شده است، اما عمدتا مربوط به مدت زمان انتقال طولانی مدت بیمار به مرکز درمانی در مناطق روستایی است.
ترومای نافذ در ترکیب با افزایش تصادفات جاده ای با انرژی بالا ممکن است باعث افزایش بروز آسیب عروقی قفسه سینه شود.
آسیب های عروقی تنه (از جمله گردن و قفسه سینه) در ۶۶ درصد موارد غالبیت دارند و نواحی اندام تحتانی تنها ۱۹ درصد از کل آسیب های عروقی را به خود اختصاص می دهند.
مکانیسم آسیب ها متفاوت است و شامل اسلحه های با سرعت شلیک بالا (۷۰ تا ۸۰ درصد)، زخم های ناشی از چاقو (۱۰ تا ۱۵ درصد) و ترومای بلانت (۵ تا ۱۰ درصد) می باشد.
با وجود شیوع آسیب قفسه سینه پس از بروز تروما، اکثر بیماران مبتلا به این آسیب ها نیازی به مداخله جراحی قفسه سینه ندارند. استفاده مناسب از توراکوستومی(سوراخ کردن نای) لوله ای و مدیریت جامع بستری، درمان قطعی برای اکثر بیماران مبتلا به این آسیب ها را میسر خواهد ساخت.
حتی در میان مکانیسم های نافذ آسیب، تنها ۱۴ درصد از زخم های چاقو و ۱۵ تا ۲۰ درصد از زخم های گلوله در قفسه سینه نیاز به مداخله جراحی برای آسیب قفسه سینه دارند.
آناتومی عروقی قفسه سینه
نواحی آناتومیک خاص
آئورت: آسیب آئورت بعد از ترومای سر، دومین علت علت مرگ و میر ناشی از ترومای بلانت است. بقای(زنده ماندن) بیمار در سر صحنه آسیب پس از آسیب ائورت در تصادفات جاده ای کمتر از ۱۰ درصد گزارش شده است و بقای کلی تنها ۲ درصد است. آسیب های آئورت صعودی و عرضی به دلیل مکانیسم های بلانت معمولا کشنده هستند. آسیب های نافذ مربوط به آئورت صعودی غیر معمول است.
طبقه بندی آسیب های تروماتیک آئورت:
درجه ۱: پارگی لایه Intima (لایه داخلی رگ)
درجه ۲: هماتوم اینترامورال(تجمع خون در فضای داخل جدار رگ)
درجه ۳: آنوریسم کاذب
درجه ۴: پارگی (به عنوان مثال، هماتوم دورآئورت، پارگی آزاد)
عروق بزرگ:
شریان innominate(بی نام) دومین رگ قفسه سینه است که اغلب آسیب می بیند. در اثر ترومای بلانت، آسیب معمولا در منشا رگ(محل شروع و جدا شدن رگ از قوس آئورت) رخ می دهد. این حالت ممکن است با شکستگی جناغ سینه یا “علامت کمربند ایمنی” همراه باشد.
آسیب های شریان کاروتید چپ معمولا در منشا رگ رخ می دهد. دایسکشن(پارگی در جدار داخلی رگ) شایع ترین نوع آسیب است.
شریان و ورید ساب کلاوین نسبتا توسط ترقوه محافظت می شوند و آسیب های کلی به این عروق نادر است. اکثر آنها به دلیل آسیب های نافذ هستند، اما تا ۲۵ درصد ممکن است به دلیل مکانیسم های بلانت باشد که تمایل به آسیب رساندن به عروق دارد.
عروق ریوی: کاهش سرعت ناگهانی به دلیل ترومای بلانت می تواند باعث پارگی در محل اتصال رگ های ریوی به دهلیز چپ شود. این آسیب ها جدی اما نادرهستند. آنوریسم کاذب شریانی و وریدی عروق ریوی و تشکیل فیستول شریانی وریدی نیز می تواند رخ دهد.
رگ های قفسه سینه: آسیب نافذ به ورید اجوف فوقانی یا سایر رگ های بزرگ، شایع تر از ترومای بلانت است که با مرگ و میر بالایی همراه است.
آسیب های مرتبط: آسیب های عروقی عمده در قفسه سینه که پس از ترومای قابل توجه رخ می دهد، اغلب مربوط به آسیب ناشی از کاهش سرعت است و معمولا با سایر آسیب های ارگان ها، از جمله سایر آسیب های عروقی به تنه یا اندام ها همراه است. آسیب به عروق اصلی ریوی ممکن است با آسیب های قلبی و برونش ها(مجاری تنفسی موجود در ریه) همراه باشد. آسیب به ورید های اجوف(فوقانی و تحتانی) ممکن است با آسیب کبدی همراه باشد.
تظاهرات بالینی و ارزیابی بالینی
هر بیمار با ترومای قابل توجه قفسه سینه یا آسیب نفوذی در اطراف حفره قفسه سینه در معرض خطر اسیب عروقی است.
مکانیسم آسیب، زمان آسیب، علائم حیاتی و وضعیت سیستم عصبی در صحنه و همچنین هر گونه تغییر در طول انتقال بیمار، در شرح حال گرفتن، حیاتی است.
وجود رگ های متسع گردن، انحراف تراشه، آمفیزم زیر جلدی، اکیموز دیواره قفسه سینه و یا ناپایداری قفسه سینه، عدم وجود صداهای ریوی در سمع ریه یا صداهای قلبی مافل(خفه و بم) ممکن است همگی اطلاعات مهمی را در مورد وضعیت بیمار ارائه دهند.
آسیب عروقی حاد قفسه سینه یک آسیب بسیار کشنده است که می تواند منجر به خونریزی سریع شود و نیاز به شناسایی و مدیریت سریع دارد تا بیمار بالاترین شانس را برای زنده ماندن داشته باشد.
توجه: از تاخیر در کنترل قطعی خونریزی از جمله مدت زمان طولانی مدت انتظار بیمار پیش از رسیدن به بیمارستان باید اجتناب شود، زیرا اگر زنده نگه داشتن این بیمراان غیرممکن نباشد، پایدار و زنده نگه داشتن اکثر این بیماران دشوار خواهد بود.
آسیب(تروما) های بلانت یا نافذ به عروق اصلی قفسه سینه معمولا به صورت حاد رخ می دهند (با تظاهر به صورت خونریزی یا درجات متغیری از ایسکمی(کاهش خونرسانی))، اما آسیب های با گستردگی کمتر ممکن است در طول ارزیابی سایر آسیب های حاد ناشناخته باقی بمانند و به صورت تاخیری به صورت یک آنوریسم کاذب پس از سانحه یا فیستول شریانی وریدی در طول همان بستری یا بعد از ترخیص ظاهر شوند.
شدت و پراکندگی آسیب عروقی تا حد زیادی به مکانیسم آسیب بستگی دارد. ترومای نافذ اغلب با پارگی عروق و یا قطع شدن رگ (برش عرضی(ترانسکشن)) همراه است و ممکن است منجر به ترومبوز(لخته)، خونریزی فعال، فیستول شریانی وریدی و یا آنوریسم کاذب شود.
معاینه فیزیکی و علائم سخت آسیب عروقی قفسه سینه
معاینه فیزیکی و تعیین علائم سخت آسیب عروقی، بیماران مبتلا به آسیب های قابل توجه که می توانند از جراحی اکتشافی فوری سود ببرند را پیش بینی می کند. علائم سخت آسیب عروقی شامل موارد زیر است:
- خونریزی فعال
- هماتوم در حال گسترش یا ضربان دار
- بروئی یا لرزش روی زخم
- عدم وجود نبض های دیستال( زیر یا انتهایی) به ناحیه آسیب
- ایسکمی اندام (درد، رنگ پریدگی، فلج، سرد بودن در لمس)
معاینه فیزیکی:
- ارزیابی دقیق عروقی با معاینه نبض ها برای شناسایی عدم تقارن یا عدم وجود نبض های قابل لمس (زیر بغلی(آگزیلاری)، بازویی(براکیال)، رانی مشترک) آغاز می شود که ممکن است آسیب آئورت یا قوس آئورت را نشان دهد.
- سمع محل آسیب ممکن است یک بروئی را نشان دهد که ممکن است نشان دهنده یک رگ ترومبوزه(دارای لخته) یا فشرده شده باشد.
توجه:زمانی که نبض های دیستال از جمله رادیال، اولنار،dorsalis pedis(پشت پا) و تیبیال خلفی برای مقایسه آتی نبض ها شناسایی شده اند،این نبض ها باید پس از بررسی، مستند و مشخص شوند.
اقدامات(پروسیجرهای) اورژانسی
توراکوستومی لوله ای (تعبیه لوله قفسه سینه): قرار دادن فوری توراکوستومی لوله ای با قطر بزرگ به دنبال شناسایی هموتوراکس(تجمع خون در قفسه سینه) یا پنوموتوراکس ( تجمع هوا در قفسه سینه) درمعاینه بالینی و رادیوگرافی قفسه سینه باید صورت گیرد. شایع ترین آسیب های قفسه سینه هموتوراکس و پنوموتوراکس هستند.
توراکوتومی احیا کننده(ایجاد برش در قفسه سینه): بیمار احتمالا در اندام ها آسیب کشنده ای را متحمل شده است. تعداد محدودی از بیماران با آسیب نافذ ممکن است کاندید توراکوتومی احیاکننده در بخش اورژانس باشند. توراکوتومی احیا کننده فقط باید برای بیماران با علائم بحرانی و متعاقب نارسایی قلبی عروقی ناشی از خونریزی انجام می شود.
کنترل خونریزی خارجی: کنترل اولیه خونریزی خارجی را می توان با آماده سازی سریع پوست، آماده سازی و در معرض گذاشتن(اکسپوژر) جراحی گسترده و انسداد رگ خونریزی دهنده با انگشت در بستر زخم تا زمانی که بیمار بتواند به اتاق عمل منتقل شود، به دست آورد. اگر کنترل موضعی کافی باشد، عمل جراحی اکتشافی بعد از آن، که ممکن است باعث از دست دادن خون بیشتر شود، باید تا زمانی که بیمار به اندازه کافی احیا شود، به تاخیر بیفتد.
تصویربرداری تشخیصی
رادیوگرافی قفسه سینه: رادیوگرافی ساده قفسه سینه آسان ترین و رایج ترین ارزیابی اولیه تصویربرداری از قفسه سینه است. رادیوگرافی قفسه سینه به طور گسترده ای به عنوان یک مطالعه غربالگری استفاده می شود، زیرا می تواند آسیب های تهدید کننده حیات مانند پنوموتوراکس فشارنده(Tension)، هموتوراکس وسیع یا خونریزی مدیاستن را نشان دهد و همچنین قرار دادن کاتتر وریدی مرکزی را تایید کند.
معاینه باeFAST: سونوگرافی متمرکز بر مراقبت تروما برای استفاده در محیط اورژانس در ارزیابی بیماران ترومایی با ناپایداری همودینامیکی مناسب است. دستگاه های سونوگرافی قابل حمل با قدرت تصویربرداری با وضوح بالا به پزشکان اجازه می دهند تا شرایط تهدید کننده حیات را تشخیص دهند و وضعیت همودینامیک پایه را ارزیابی کنند و به اولویت بندی و هدایت مداخلات مناسب و به موقع کمک کنند.
تصویربرداری عروقی: برای بیماران با همودینامیک پایدار با آسیب عروقی مشکوک به آئورت یا آسیب شریان inominate، شریان کاروتید داخل قفسه سینه ای یا شریان های ساب کلاوین بر اساس انجام معاینه فیزیکی یا رادیوگرافی ساده قفسه سینه، سی تی آنژیوگرافی درخواست می کنیم. مطالعات تصویربرداری را می توان با خیال آسوده انجام داد اما نباید مراقبت های مورد نیاز برای مدیریت سایر آسیب های تهدید کننده زندگی را به تاخیر انداخت.
توجه: اگر آسیب آئورت مشکوک باشد، سی تی آنژیوگرافی انجام می شود.
سی تی آنژیوگرافی به طور دقیق برای غربالگری آسیب عروقی بدون خطر آمبولی مرتبط با آنژیوگرافی مبتنی بر کاتتر مورد استفاده قرار می گیرد. سیستم های نرم افزاری مدرن همچنین بازسازی سه بعدی کافی را برای کمک به برنامه ریزی جراحی و امکان ترمیم اندوواسکولار فراهم می کند.
آنژیوگرافی مبتنی بر کاتتر معمولا در رابطه با ترمیم اندوواسکولار یا ترمیم ترکیبی آسیب های عروقی انجام می شود.
اکوکاردیوگرافی: هر دو روش اکوکاردیوگرافی عرض قفسه سینه ای (TTE) و عرض مری (TEE) کاربردهای مناسبی در آسیب(ترومای) عروقی قفسه سینه دارند. هر دو روش تصویربرداری، تصویر خوبی از پریکارد(پرده دور قلب) و بطن ها قلبی ارائه می دهند.
توجه:اگر به وجود آسیب قلبی مشکوک باشیم، نباید در درخواست انجام اکوکاردیوگرافی تردید کرد.
درمان آسیب عروقی قفسه سینه
آسیب عروقی عمده قفسه سینه ممکن است آشکار باشد یا فقط بر اساس مکانیسم تروما، آسیب های مرتبط، یافته های فیزیکی یا یافته های رادیوگرافی ساده قفسه سینه مشکوک باشد.
رویکرد به آسیب و ترمیم عروق خاص در بیماران، بستگی به وضعیت همودینامیک بیمار و وجود سایر آسیب ها و بیماری های بالینی دارد. عمل جراحی ترمیمی فوری برای هر گونه آسیب عروقی قفسه سینه که منجر به بی ناپایداری همودینامیک، خونریزی مداوم یا گسترده یا هماتوم به سرعت در حال گسترش می شود، مورد نیاز است.
آسیب جزئی به آئورت یا سایر شریان های اصلی ممکن است بلافاصله آشکار نشود و ممکن است به دلیل ترومبوزعروقی که منجر به ایسکمی، آنوریسم کاذب یا فیستول شریانی وریدی می شود، به صورت تاخیری تظاهر پیدا کند.
آسیب به رگ های ریوی نیز می تواند به صورت تاخیری تظاهر پیدا کند. چنین آسیب هایی اغلب در مطالعات تصویربرداری در پیگیری های بعدی شناسایی می شوند.
اندیکاسیون های(شرایط) عمل جراحی اورژانسی:
اندیکاسیون های عمل جراحی اکتشافی قفسه سینه شامل سوراخ شدن نای و برونش ها، از دست دادن خون اندوبرونکیال(از داخل برونش ها)، تامپوناد قلبی، شوک همراه با آسیب نافذ قفسه سینه ، خروجی اولیه لوله قفسه سینه با حجم ۱۵۰۰cc یا خروجی لوله قفسه سینه به صورت مداوم با حجم ۲۰۰ سی سی در ساعت برای ۲ تا ۴ ساعت می باشند.
عمل جراحی ترمیم فوری برای هر گونه آسیب منجر به ناپایداری همودینامیک، خونریزی گسترده یا مداوم یا هماتوم به سرعت در حال گسترش مشاهده شده در مطالعات رادیوگرافی مورد نیاز است.
درمان در وضعیت همودینامیک ناپایدار:
بیماران ترومایی با ناپایداری همودینامیک با دارا بودن اندیکاسیون های جراحی به عنوان مثال، ارزیابی مثبت متمرکز با سونوگرافی برای تروما [FAST] یا علائم سخت آسیب عروقی باید فوراً به اتاق عمل منتقل شوند تا منشا خونریزی کنترل شود، که منشا خونریزی می تواند در قفسه سینه و یا شکم باشد.
جراحی کنترل آسیب(Damage Control Surgery):
یک رویکرد کنترل آسیب ممکن است در بیماران مبتلا به آسیب های همراه متعدد مورد نیاز باشد و شامل کنترل سریع خونریزی نشت کننده از رگ در یک مداخله اولیه جراحی کوتاه،که به دنبال آن احیای متناوب، اصلاح اختلالات فیزیولوژیکی و بازگشت برنامه ریزی شده به اتاق عمل برای بازسازی نهایی عروق ، در صورت زنده ماندن بیمار است.
جراحی کنترل آسیب بقای بیماران به شدت مجروح را در مراکز ترومای شهری افزایش داده است.
احیا:
مدیریت بهینه آسیب عروقی قفسه سینه شامل دستیابی به هموستاز سریع و معکوس کردن اختلالات متابولیک از طریق استفاده زودهنگام از محصولات خونی است. بیمارانی که از خونریزی شدید ناشی از آسیب های عروقی رنج می برند، از کواگولوپاتی(اختلالات انعقادی) اولیه و شدید، اسیدوز و هیپوترمی(کاهش دمای بدن) در هنگام پذیرش در بخش اورژانس رنج می برند .
تزریق سریع و زودهنگام محصولات خونی، با نسبت پلاسمای بالا و مقدار حداقلی کریستالوئید در هنگام بازسازی عروق در بیماران به شدت مجروح مفید است. پروتوکل حمایت پیشرفته زندگی در بیماران ترومایی (ATLS) از احیا کمتر تهاجمی با مایعات و قرار دادن توراکوستومی لوله ای در بیماران مبتلا به ترومای نافذ قفسه سینه حمایت می کند.
مدیریت در وضعیت همودینامیک پایدار:
بیماران پایدار از نظر همودینامیک بدون علائم سخت آسیب عروقی می توانند تصویربرداری تشخیصی قطعی برای شناسایی محل آسیب و ارزیابی مدیاستن(فضای میان سینه) انجام دهند.
نفش تکنیک های اندوواسکولار
درمان اندوواسکولار در آسیب(ترومای) عروقی قفسه سینه، درمان کمتر تهاجمی و سریع را ارائه می دهد و دارای مزایای بیشتر مانند اجتناب از استرس اضافی ناشی از جراحی باز است که در غیر این صورت ممکن است ترمیم را در برخی از بیماران غیر قابل تحمل کند.
هنگامی که این تکنیک ها در محیط مناسب استفاده می شوند، استفاده از تکنیک های اندوواسکولار (انسداد عروقی با بالون، کارگذاری استنت گرافت) پتانسیل به حداقل رساندن بار فیزیولوژیکی مرتبط با جراحی، به ویژه در قربانیان تروما، که ممکن است فاقد ذخیره فیزیولوژیکی باشند، را دارا می باشد. تکنیک های اندوواسکولار می تواند برای کمک به تثبیت بیمار با کنترل خونریزی، به عنوان یک پل برای جراحی باز ترمیمی یا جایگزینی برای جراحی باز ترمیمی استفاده شوند.
استنت گرافت پوشش دار، گزینه های درمانی احتمالی برای آسیب عروق را گسترش داده است. به عنوان مثال، اکثر آنوریسم های کاذب ناشی از ترومای بلانت یا نافذ را می توان با استنت های پوشش داربا قابلیت گسترش خود به خودی درمان کرد.
تکنیک های اندوواسکولار را می توان به عنوان کمکی برای حمایت از ترمیم استاندارد در بسیاری از آسیب ها استفاده کرد. به جای ایجاد در معرض قرار گرفتن(اکسپوژر) جراحی باز فوری، که می تواند با از دست دادن زیاد خون همراه باشد، یک بالون انسدادی(REBOA) را می توان از طریق کشاله ران وارد رگ کرد تا کنترل عروقی پروگزیمال(قسمت ابتدایی رگ) را فراهم کند و اجازه می دهد تا قرار گرفتن در معرض جراحی باز (توراکوتومی قدامی بالایی، استرنوتومی یا برداشتن و برش ترقوه) به صورت کنترل شده انجام شود. با کارگذاری بالون انسدادی در محل، آرتریوگرافی حین عمل نیز می تواند برای پیدا کردن آسیب عروقی و کمک به برنامه ریزی برای عمل جراحی انجام شود.
آسیب عروقی (ترومای عروقی) سر و گردن(قسمت اول)
فهرست مطالب ترومای عروقی چیست؟ آسیب عروقی، علت اصلی مرگ و ناتوانی در جامعه است و تروما علت اصلی آن است. با وجود ایجاد مراکز تروما برای بهبود ارائه درمان سریع و موثر، و همچنین پیشرفت های بی شمار تکنولوژی که با بهبود نتایج بالینی و گسترش استفاده از سیستم های جمع آوری داده ها
