فهرست مطالب
ترومای عروقی چیست؟
آسیب عروقی، علت اصلی مرگ و ناتوانی در جامعه است و تروما علت اصلی آن است. با وجود ایجاد مراکز تروما برای بهبود ارائه درمان سریع و موثر، و همچنین پیشرفت های بی شمار تکنولوژی که با بهبود نتایج بالینی و گسترش استفاده از سیستم های جمع آوری داده ها همراه بوده، بار آسیب های تروما همچنان در جامعه در حال افزایش است.
تروما، چهارمین علت مرگ و میر غیرنظامیان در ایالات متحده و علت اصلی مرگ و میر در میان کودکان و بزرگسالان زیر ۴۵ سال است.
بسیاری از قربانیان تروماهای متعددی دارند که اغلب شامل ساختارهای عروقی عمده است که می تواند به صورت حاد به شکل خونریزی(نشت خون از رگ) یا به صورت تاخیری (به عنوان مثال، فیستول شریانی وریدی، آنوریسم پس از سانحه) تظاهر پیدا کند.
ترومای نافذ گردن (Penetrating neck injury)
تروماهای نافذ گردن (PNIs) شامل ۵ تا ۱۰ درصد از آسیب های تروما در بزرگسالان است.
تروماهای نافذ گردن (PNIs) به آسیب های گردنی ناشی از زخم های گلوله، زخم های چاقو یا بقایای نافذ (به عنوان مثال شیشه یا ترکش) اشاره دارد که به عضله پلاتیسما نفوذ پیدا می کنند. PNI می تواند باعث وارد شدن آسیب های تهدید کننده حیات به سیستم های بلعی تنفسی و عصبی عروقی شود.
زخم های ناشی از اسلحه های با سرعت پایین شلیک یا اشیاء سوراخ کننده باعث آسیب های تنفسی و عروقی کمتری می شوند.
آسیب های با سرعت بالا احتمال بیشتری برای ایجاد آسیب جدی و مرگ دارند.
مرگ و میر ناشی از PNI در دهه گذشته تقریبا ۵ درصد در هر دو جمعیت غیرنظامی و نظامی گزارش شده است.
PNI براساس نواحی آناتومیک طبقه بندی شده است:
به نظر می رسد میزان مرگ و میر ناشی از PNIs با تروماهای منطقه I (زیر غضروف کریکوئید) به دلیل نزدیکی ساختارهای مدیاستینال، شدت آسیب های عروقی و چالش های جراحی، بیشتر است.
منطقه I شامل قاعده گردن و ورودی قفسه سینه است و از شکاف استرنال و ترقوه به غضروف کریکوئید گسترش می یابد.منطقه I شامل ساختارهای زیر است:
- عروق خروجی از قفسه سینه (شریان ها و ورید های ساب کلاوین(زیرترقوه ای))، رگ های ژوگولار(گردنی) داخلی
- شریان های کاروتید پروگزیمال
- شریان مهره ای
- راس ریه ها
- نای
- مری
- طناب نخاعی
- مجرای سینه ای( مجرای لنفاوی)
- غده تیروئید
- ورید های ژوگولار(گردنی)
- عصب جمجمه ای زوج ۱۰( عصب واگ)
خونریزی شایع ترین علت مرگ فوری است و شریان کاروتید ساختاری است که اغلب در ترومای نافذ گردنی درگیر است. بروز آسیب شریان کاروتید ناشی از PNI از ۶ تا ۱۷ درصد متغیر است.
تروماهای منطقه II (بین غضروف کریکوئید و زاویه مندیبل) شایع ترین تروماها هستند. پس از آن، منطقه I و سپس منطقه III (بالاتر از زاویه مندیبل(فک تحتانی) تا قاعده جمجمه). این یافته بالینی که ترومای نافذ مانند گلوله از دو ناحیه گردن عبور کند، غیر معمول نیست.
آناتومی شریانی و وریدی عروقی گردنی در دو اسلاید زیر به تصویر کشیده شده اند:
ویژگی های بالینی آسیب عروقی
علائم عمومی سخت و نرم: هنگام ارزیابی یک بیمار مبتلا به آسیب نافذ گردن (PNI)، ضروری است که به دنبال علائم سخت و نرم آسیب باشید. علائم سخت نشان دهنده وجود یک آسیب جدی است که به طور کلی نیاز به انتقال فوری به اتاق عمل دارد.
علائم سخت آسیب عروقی می تواند شامل خونریزی شدید یا کنترل نشده، هماتوم(تجمع خون در یک فضا) به سرعت در حال گسترش یا ضربان دار، لرزش و بروئی، افت فشار خون یا عدم پاسخ به احیای تهاجمی با مایعات، عدم وجود یا کاهش نبض رادیال و نقص های عصبی مرتبط با ایسکمی مغزی (سکته مغزی) باشد.
آسیب های عروقی می توانند شامل آسیب شریان کاروتید (مشترک، داخلی و خارجی)، شریان های ساب کلاوین(زیرترقوه ای) و مهره ای، عروق تیروئید و آسیب ورید های مهره ای، براکیوسفالیک( سری بازویی) و ژوگولار (داخلی و خارجی) باشند.
زخم های عروقی همیشه آشکار نیستند و اگر به اشتباه یافت نشوند و یا مورد بررسی قرار نگیرند، می توانند منجر به عوارض تاخیری مانند آنوریسم کاذب، پارگی رگ و فیستول شریانی وریدی شوند. تیم تروما به دنبال نشانه های آشکار و ظریف آسیب است.
- علائم آشکار (سخت) شامل شوک، خونریزی شدید، کاهش یا عدم وجود نبض های محیطی، نقص های عصبی منتشر یا کانونی (به عنوان مثال، سکته مغزی)، هماتوم در حال گسترش و بروئی یا لرزش است.
- علائم ظریف(نرم) شامل هماتوم های غیر گسترده، خونریزی خفیف و افت موقت فشار خون است که به احیا با مایعات پاسخ می دهد.
توجه: نبض های سالم امکان آسیب عروقی را رد نمی کنند.
توجه: نقص های عصبی منتشر (به عنوان مثال فلج یک نیمه بدن(همی پلژی)) می تواند ناشی از آسیب عروقی باشد تا آسیب یا حمله مستقیم به سیستم عصبی مرکزی.
مراقبت های پیش از بیمارستان
- مدیریت عمومی: هر بیمار با آسیب نافذ گردن (PNI) می تواند به سرعت در وضعیت جبران نشده قرار بگیرد و باید بلافاصله به نزدیکترین مرکز تروما منتقل شود. این بیماران اغلب به مدیریت راه هوایی و مداخله جراحی اضطراری نیاز دارند. اشیا سوراخ کننده نباید در این مرحله خارج شوند.
- بی حرکت سازی ستون فقرات گردنی: بی حرکت سازی ستون فقرات گردن تنها زمانی ضروری است که یک نقص عصبی وجود داشته باشد یا معاینه فیزیکی مناسب انجام نشود (به عنوان مثال، در بیمار بیهوش) و مکانیسم تروما برای ایجاد آسیب احتمالی نخاعی یا ستون فقرات مشکوک باشد.
توجه: آسیب های ستون فقرات گردن با آسیب های نافذ گردن، به ویژه زخم های چاقو، غیر معمول است و بی حرکت سازی می تواند در برخی موارد با جلوگیری از مشاهده بررسی راه هوایی یا پنهان کردن آسیب های دیگر، مانع مدیریت آسیب شود.
ارزیابی های تشخیصی
بیماران با علائم سخت آسیب عروقی باید به اتاق عمل منتقل شوند.
همه بیماران باید رادیوگرافی ساده از گردن و قفسه سینه برای تعیین مسیر آسیب و تشخیص هموتوراکس(تجمع خون درفضای پلور در قفسه سینه) مخفی یا پنوموتوراکس(تجمع هوا) داشته باشند.
سی تی اسکن ابزار مدرن برای ارزیابی تروما است و باید اقدام تشخیصی اولیه در ارزیابی بیماران مبتلا به آسیب های نافذ گردن باشد که علائم سخت آسیب عروقی یا هوایی ندارند.
تصویربرداری محوری با ماده حاجب با نرم افزار اصلاحی اجازه می دهد تا مسیر آسیب، آسیب های عروقی، نزدیکی آسیب به مری و نای، شکستگی ستون فقرات و درگیری بند ناف و گسترش آسیب به سر یا قفسه سینه به طور دقیق تعیین شوند. در بررسی آسیب های نافذ گردن، سی تی آنژیوگرافی(CTA) دارای حساسیت ۹۰ درصد و ویژگی ۱۰۰ درصد برای آسیب های عروقی ای است که نیاز به درمان دارند. CTA ممکن است توسط قطعات گلوله (به ویژه آسیب های تفنگ ساچمه ای) یا قطعات استخوانی که عروق گردن را پنهان می کنند، دچار محدودیت شود.
آرتریوگرافی (آنژیوگرافی) باید برای این بیماران به عنوان یک مطالعه تاییدکننده تشخیصی استفاده شود.
سونوگرافی برای ترومای نافذ به گردن مورد استفاده قرار گرفته است، اما کاربرد آن محدود به آسیب های گردن در منطقه II است. علاوه بر این، هوای زیر جلدی، قطعات اشیای آسیب ایجاد کننده و هماتوم ها سونوگرافی را کمتر قابل اعتماد می کنتد.
مدیریت اورژانسی و درمان قطعی
بیماران مبتلا به PNI ممکن است در ابتدا پایدار به نظر برسند اما می توانند به سرعت در وضعیت جبران نشده قرار بگیرند.
هر آسیب نافذ گردن (PNI) باید بررسی شود (اما مورد بررسی با پروب(لوله انعطاف پذیر) قرار نگیرد) تا مشخص شود که آیا عضله پلاتیسما دچار آسیب شده است. پلاتیسمای سالم نشان می دهد که زخم سطحی است، در حالی که نقض تعریف گفته شده به معنای یک PNI است. جراحت Platysma و علائم و نشانه های بیمار تعیین می کند که چگونه مدیریت تروما ادامه یابد. ما مشاوره جراحی را برای همه بیماران PNIs توصیه می کنیم.
بیماران مبتلا به آسیب نافذ گردن (PNI) را می توان در ۳ دسته با عنوان ناپایدار با علائم منعکس کننده آسیب شدید (به عنوان مثال، سکته مغزی، انسداد راه هوایی، شوک)، پایدار با علائم نرم یا علائم نشان دهنده آسیب (به عنوان مثال، دیسفاژی(اختلال در بلع)، هماتوم غیر گسترده، خونریزی جزئی) و یا بدون علامت طبقه بندی کرد.
بیماران ناپایدار و کسانی که علائم سخت آسیب قابل توجه دارند، باید بلافاصله برای درمان قطعی به اتاق عمل منتقل شوند.
بیماران بدون علامت باید با معاینات فیزیکی متوالی یا پروتکل های خاص مرکز تروما شامل مطالعات تشخیصی جانبی مانند سی تی آنژیوگرافی(MDCTA) مشاهده و ارزیابی شوند.
اگر آسیب عروقی ناشی از PNI مشکوک است، مشاوره فوری با یک جراح عروق باید انجام شود.
طیف وسیعی از گزینه های جراحی و مداخله ای برای مدیریت آسیب عروقی، از جمله آمبولیزاسیون، لیگاسیون(بستن)، قرار دادن استنت، ترمیم جراحی و رواسکولاریزاسیون (ترمیم رگ و تشکیل و برقراری مجدد و جریان خون) وجود دارد.
بالاترین احتمال برای نتیجه موفقیت آمیز در هنگام مدیریت آسیب به شریان کاروتید در صورت انجام رواسکولاریزاسیون زود هنگام می باشد.
درمان اندوواسکولار: یک رویکرد اندولومینال(داخل لوله رگ) به آسیب های گردن ممکن است از عوارض ناشی از استرنوتومی میانی(برش استخوان جناغ سینه(استرنوم)در خط وسط) ، برش قفسه سینه در بالا یا برش دشوار در قاعده جمجمه جلوگیری کند.
مزیت دیگر این است که درمان اندولومینال را می توان تحت بیهوشی موضعی هم انجام داد و به جراح اجازه می دهد تا وضعیت عصبی بیمار را ارزیابی کند.
برای آسیب های منطقه I و منطقه III، برداشتن اندوواسکولار آنوریسم کاذب، transection (برش عرضی) جزئی یا فیستول شریانی وریدی یک گزینه مناسب بر اساس محل آسیب و وضعیت بالینی بیمار است.
توجه: آسیب های منطقه II باید با ترمیم به روش جراحی باز مدیریت شوند.
آسیب عروقی(ترومای عروقی) قفسه سینه(قسمت دوم)
فهرست مطالب آسیب عروقی(ترومای عروقی) نافذ و بلانت قفسه سینه ترومای نافذ و تصادفات وسایل نقلیه موتوری با انرژی بالا( نوعی ترومای بلانت) هر کدام مسبب بروز آسیب عمده عروقی قفسه سینه می باشند که می تواند در مناطق شهری یا روستایی رخ دهد، اما بیشترین میزان بروز در مناطق شهری است. نتایج بهتر درمانی
